Вас мучить закладеність носа? Гнійні виділення з носа? Неприємний запах в носі? Виражений головний біль?
Причиною цих симптомів може бути запалення навколоносових пазух - риносинусит
Для вирішення даної проблеми Вам необхідно записатися на прийом до ЛОР лікаря в Харкові.
Вам може допомогти доктор Карчинський Олександр Олександрович, лікар з великим досвідом і професіоналізмом!
У нашій клініці з успіхом застосовуються сучасні методи лікування гострого та хронічного риносинуситу, різних форм перебігу і ступеня тяжкості:
1. Консервативне медикаментозне лікування
2. Місцеве безпункційне лікування, з використанням мікроревізійної техніки під контролем ендоскопа
3. Пункційні методи лікування
4. Комбіноване лікування риносинуситу
Риносинусит діагностика і лікування в Харкові!
Запальні захворювання навколоносових пазух - одна з найбільш актуальних проблем практичної оториноларингології. Про частоту даного виду патології говорить той факт, що серед хворих, які перебувають на лікуванні в оториноларингологічних стаціонарах, від 15 до 36% складають люди, які страждають синуситом.
У запальний процес може бути залучена будь-яка з навколоносових пазух, проте на першому місці за частотою ураження стоїть верхньощелепна (гайморит), потім - ґратчастий лабіринт (етмоїдит), лобова пазуха (фронтит), клиноподібна (сфеноїдит). Така послідовність характерна для дорослих і дітей старше 7 років. У дітей у віці до 3 років переважає гостре запалення ґратчастих пазух (до 80-92%). Від 3 до 7 років - поєднане ураження ґратчастого лабіринту та верхньощелепної пазух.
У дорослих також нерідко зустрічається комбіноване захворювання верхньощелепної пазухи і ґратчастого лабіринту, лобової пазухи і ґратчастого лабіринту. Можуть бути уражені всі пазухи на одній стороні, тоді говорять про гемісинусит, і навіть на обох, в цьому випадку використовується термін пансинусит.
Етіологія і патогенез. Розвитку запалення слизової оболонки навколоносових пазух сприяють умови, як загального, так і місцевого характеру. До загальних симптомів відноситься стан індивідуальної реактивності, конституційні передумови, імунні сили організму, а також різні несприятливі фактори зовнішнього середовища. Серед місцевих чинників найбільш часто запаленню в пазухах сприяють ті, при яких порушується дренажна функція вивідних отворів, вентиляція пазух і функція мукоциліарної транспортної системи.
Причини порушення функції вивідних отворів навколоносових пазух можуть бути системними (наприклад алергія) і місцевими (наприклад гіпертрофія носових раковин). Місцеві в свою чергу діляться на анатомічні та патофізіологічні. До перших відносяться: викривлення, шипи і гребені носової перетинки, гіпертрофія носових раковин, гіперплазія слизової оболонки або поліпи, різні пухлини. Встановлено, що перераховані фактори не тільки порушують дренажну і вентиляційну функцію природних отворів, але при тривалому існуванні, особливо в дитячому віці, сприяють неправильному розвитку самих навколоносових пазух (форма, розміри, діаметр отворів і їх хід).
До патофізіологічних факторів, що сприяють прогресуванню запального процесу в навколоносових пазухах можна віднести: розлади функції залоз слизової оболонки носа, що призводять до надмірного скупчення або нестачі секрету; зміна напрямку струменя вдихуваного повітря, що видихається в порожнину носа, що приводить до порушення газообміну в навколоносових пазухах; пригнічення функції миготливого епітелію слизової оболонки.
Щоб зрозуміти роль несприятливих екзогенних і ендогенних факторів у патогенезі синуситів, необхідно згадати деякі відомості про нормальну фізіологію носа і навколоносових пазух. Під час вдиху в нормі в порожнині носа створюється негативний тиск, тому повітря, що знаходяться в навколоносових пазухах, виходить через природні отвори, що призводить до зігрівання і зволоження вдихуваного повітря. При видиху негативний тиск в порожнині носа змінюється на позитивний, і повітря надходить в пазухи, вирівнюючи в них тиск.
Утруднене, або навпаки, більш вільне, ніж в нормі, проходження повітря по носової порожнини призводить до зміни вентиляції в пазухах. У свою чергу, порушення вентиляції навколоносових пазух і тиску повітря в них ведуть до набрякам і запальним змінам слизової оболонки, що ще більше впливає на повітрообмін і дренування пазух. Такі зміни, природньо, є сприятливим фоном для розвитку різних форм синуситів.
В навколоносових пазухах. внаслідок закриття природних отворів, виникає застій секрету слизових залоз, зміна рН, порушення обміну речовин в слизовій оболонці, розлад функції миготливого епітелію; можлива активація умовно-патогенної мікрофлори.
Не менш важливе значення у розвитку патологічних станів порожнини носа і навколоносових пазух має функція миготливого епітелію, який, завдяки суворій ритмічності рухів війок миготливих клітин, забезпечує транспорт секрету слизової оболонки і різних чужорідних частинок з порожнини носа і навколоносових пазух у напрямку до носоглотці. Вплив різних факторів, наприклад, механічних, фізичних, хімічних, біологічних порушує функцію миготливого епітелію, а самі вії лізуются.
Значні зміни миготливого епітелію відбуваються при інфекційних захворюваннях, аж до глибоких некротичних змін з відторгненням окремих клітин або цілих пластів епітелію. Подібні зміни відзначаються при корі, дифтерії, скарлатині, пневмонії, грипі. Нами, зокрема, встановлено, що при гострих респіраторних захворюваннях, особливо грипозної етіології, відбувається практично повне зникнення миготливих клітин з рухомими віями в епітелії порожнини носа. При сприятливих умовах нормальна кількість активних миготливих клітин відновлюється тільки через 2-3 місяці. Вивчення стану миготливого епітелію у студентів-курців, проведене на нашій кафедрі, показало, що у осіб, які викурюють 15-20 сигарет в день в зіскрібків зі слизової оболонки носа виявляється не більше 5-10% миготливих клітин з рухомими віями при нормі 80-85 %.
У ділянках гноблення миготливої активності, особливо при метаплазії, слизова оболонка втрачає здатність до видалення сторонніх часток і продуктів секреції, різко знижується її резистентність до інфекції, виникає застій слизу, створюються сприятливі умови для розвитку патологічного процесу.
В етіології як гострих, так і хронічних синуситів основне значення має інфекція, яка проникає в пазухи з носа, зубів, внаслідок травми носа або з потоком крові з віддаленого вогнища. При цьому, в пазухах частіше виявляється кокковая флора (стрептокок, стафілокок, пневмокок), рідше грамнегативні і грампозитивні палички, віруси грипу, парагрипу, аденовіруси, грибкова флора. Нерідко висіваються анаеробні бактерії. Гострому синуситу найчастіше властива монофлора, хронічному - полімікробна флора.
Переходу гострої форми в хронічну сприяє зниження імунологічної реактивності організму, у зв'язку з перенесеним гострим респіраторним захворюванням (зазвичай це грип), наявність загальних хронічних захворювань, а також патологічні процеси в порожнині носа, що перешкоджають відтоку вмісту з пазух через природні отвори - гіпертрофія середньої носової раковини, викривлення перетинки носа, пухлини, тощо. Істотну роль у виникненні хронічних синуситів грає алергія.
Що стосується патологоанатомічних змін, то при гострому синуситі переважають ексудативні явища. При хронічному синуситі патоморфологічні зміни в пазухах носять переважно проліферативний характер.
Класифікація. В даний час запропоновано багато класифікацій синуситів, побудованих з урахуванням етіології і патогенезу захворювання, морфологічних змін в слизовій оболонці, особливостей клінічного перебігу, тощо. Більшість класифікацій не відрізняються одна від одної принципово. Нам видається раціональним використовувати в практичній діяльності класифікацію Б.С. Преображенського, в основі якої лежать клінічні і патологоанатомічні ознаки.
Залежно від клінічного перебігу і тривалості захворювання синусит може бути ГОСТРИЙ або ХРОНІЧНИЙ.
Залежно від характеру патоморфологічних змін в слизовій оболонці навколоносових пазух виділяють наступні форми запалення:
А. Ексудативна (катаральна) форма запалення. У свою чергу ексудативний синусит може бути серозним або гнійним.
Б. Продуктивна форма запалення. Тут виділяється пристінково-гіперпластична і поліпозна форми.
В. Альтеративна форма запалення. Остання може бути у вигляді холестеатоми, казеозною, некротичною або атрофічною.
Г. Змішані форми ураження навколоносових пазух. Кількість змішаних форм обумовлена комбінацією поєднань всіх перерахованих форм синуситів.
Д. Алергічний синусит.
Клінічна картина. Параназальні синусити - це не локальне ураження, а захворювання всього організму, з реакцією багатьох систем і органів. Проявами загальної реакції на запалення навколоносових пазух, зокрема, служать гарячковий стан і типові зміни в крові (при гострих і загостреннях хронічних синуситів), а також загальне нездужання, слабкість, головний біль. Так як ці симптоми супроводжують і інші вогнищеві інфекції, то в діагностиці синуситів першорядне значення набувають місцеві прояви запалення.
Найбільш частими скаргами при запаленні навколоносових пазух є головні болі, утруднення носового дихання, патологічні виділення з носа і носоглотки, розлади нюху.
Головні болі є одним з провідних симптомів гострих і загострення хронічних синуситів. Їх поява пояснюється впливом запального процесу на оболонки мозку, внаслідок анатомічної близькості навколоносових пазух з порожниною черепа, наявності широких зв'язків між судинною, лімфатичною та нервовою системами порожнини носа, навколоносових пазух і мозкових оболонок. Однак, незважаючи на гнійне запалення однієї або декількох пазух, скарги на головний біль іноді відсутні, особливо якщо є хороший відтік ексудату через природний отвір. Головний біль при синуситах носить зазвичай розлитий характер. Однак, при більш вираженому запаленні в одній з пазух, головний біль може бути локальним, характерним для ураження саме цієї пазухи.
Порушення носового дихання при синуситах може носити як періодичний, так і постійний характер, бути одностороннім або двостороннім і бути результатом обструкції носових ходів, викликане набряком або гіперплазію слизової оболонки, поліпами або патологічним секретом. При односторонніх синуситах, утруднення носового дихання зазвичай відповідає стороні ураження. При алергічних і вазомоторних синуситах нерідко відзначається чередування закладання то однієї, то іншої половини носа.
Розлад нюху при синуситах частіше виражається у вигляді респіраторної гіпосмії і аносмії. Причиною зниження гостроти нюху або його відсутності в цьому випадку є порушення носового дихання, в результаті чого ольфакторні речовини не потрапляють в нюхову зону. Порушення нюху може бути результатом ураженя нюхового епітелію, яке частіше спостерігається при запальному процесі в задніх клітинах ґратчастого лабіринту, а також при грипозній етіології захворювання. У цьому випадку розвивається есенціальна аносмия.
Патологічні виділення з носа, як і утруднення носового дихання, можуть бути тимчасовими і постійними, односторонніми і двосторонніми. Зазвичай збільшення кількості виділень збігається з загостренням запального процесу в пазухах, однак при порушенні відтоку з порожнини такої відповідності може і не бути. Нерідко хворі вказують на затікання виділень в носоглотку, що зазвичай буває при захворюваннях клиноподібної пазухи, задніх клітин ґратчастого лабіринту.
Об'єктивні симптоми. При зовнішньому огляді можна відзначити набряклість м'яких тканин обличчя в проекції тієї чи іншої пазухи, що буває при гострих синуситах, що важко протікають, або загостренні хронічних, в результаті залучення в процес периоста. У ряді випадків ознаки періоститу визначаються лише болем при пальпації передніх стінок навколоносових пазух.
Важливе значення у виявленні синуситів має послідовне проведення передньої, середньої і задньої риноскопії. До риноскопічних ознак синуситів відносяться виділення в носових ходах, поліпи, гіперемія, набряклість і гіперплазія слизової оболонки.
Патологічні виділення в середньому носовому ході (передня риноскопія), як правило, свідчать про можливе ураження лобової і верхньощелепної пазух, а також передніх і середніх клітин ґратчастого лабіринту, в верхньому носовому ході (задня риноскопія) - про можливе ураження задніх клітин ґратчастого лабіринту і клиноподібної пазухи.
Однак, відсутність патологічного слизу в порожнині носа не виключає захворювання пазух. Зокрема, виділень може і не бути (періодично або постійно) при порушенні прохідності сполучення уражених пазух з порожниною носа або при великій в'язкості. У таких випадках необхідна ретельна анемізація слизової оболонки середнього і верхнього носових ходів, зміна положення голови і відсмоктування виділень за допомогою балона Політцера або спеціального вакуумного апарату.
Для уточнення діагнозу, встановлення характеру і поширеності ураження навколоносових пазух застосовуються спеціальні методи дослідження: рентгенографія, зондування, пункція і ендоскопія пазух.
Рентгенологічні методи дослідження навколоносових пазух є одними з найбільш поширених методів в діагностиці синуситів, які дозволяють судити про наявність чи відсутність пазух, їх формах, розмірах, а також про характер і локалізацію патологічного процесу. Рентгенологічною ознакою синуситів є зниження пневматизації навколоносових пазух, іноді на рентгенограмі можна бачити горизонтальний рівень ексудату.
Для уточнення ступеня і характеру ураження навколоносових пазух доцільно проводити дослідження в декількох проекціях. Найбільш поширені прямі проекції (лобно-носова, носо-підборідна) і бічна.
При оцінці ступеня пневматизації навколоносових пазух прийнято порівнювати хвору і здорову сторони. Однак, при полісинуситі цим прийомом користуватися неможливо. Тому ми при читанні рентгенограм проводимо порівняння пневматизації пазух з досить стійкою прозорістю орбіти.
Оглядова R-графія, що дозволяє в більшості випадків виявити наявність змін в навколоносових пазухах, не завжди розкриває характер, локалізацію та ступінь поширеності патологічного процесу. Тому, в діагностиці синуситів широке поширення знайшла контрастна R-графія. Контрастну речовину в пазухи вводять або через природне сполучення при зондуванні або при пункції пазух. Показаннями до контрастної R-графії є дані, що дозволяють запідозрити: 1) поліпозні форми синуситів, 2) кісти навколоносових пазух, 3) пристінково-гіперпластичні синусити, 4) новоутворення пазух.
Зондування дозволяє проникнути в порожнину пазух без їх розкриття через природні отвори, чим пояснюється великий інтерес до цього методу дослідження в діагностиці ураження навколоносових пазух. Зондування проводиться після місцевої аплікаційної анестезії 3% розчином дикаїну або 10% розчином лідокаїну з адреналіном, які вводяться на турунді в середній носовий хід або за допомогою зонда з нарізкою, на який навернена вата. Для контролю положення зонда-канюлі можна провести R-логічне дослідження під екраном в прямій і бічній проекціях або безпосередньо контролювати процес зондування за допомогою спеціальних ендоскопів. Після того, як достовірно встановлено, що зонд-канюля перебуває в пазусі, роблять відсмоктування вмісту і промивання пазухи.
Пункція навколоносових пазух, як з діагностичною, так і з лікувальною метою знайшла широке поширення в практиці. В даний час найбільш часто проводиться пункція верхньощелепної пазухи через нижній носовий хід. У деяких випадках раціонально проводити пункцію гайморової пазухи через середній носовий хід. Пункцію через середній носовий хід робимо при різкому потовщенні кісткової стінки в області нижнього носового ходу, при високому стоянні дна пазухи, при наявності порожнини після радикальної операції з рубцевим зрощенням отвору в нижньому носовому ході і облітерації нижніх відділів пазухи.
Лобову пазуху зазвичай пунктують через зовнішню стінку (передню або нижню). Для проникнення через кісткову стінку пазухи використовуються долота, бори, троакари, голки, а також різні інструменти і прилади зі свердлильним пристроєм. У відповідності з різними формами будови пазухи та віковим її розвитком, оптимальним місцем, що забезпечує потрапляння в порожнину пазухи, обирають точку, що знаходиться посередині відстані між середньою лінією чола і надгазничною вирізкою і на 0,5 см нижче найбільш виступаючої частини надбрівної дуги. Ці орієнтири легко доступні для визначення на хворому і R-грамі.
Складнішою в технічному відношенні є пункція ґратчастої і клиноподібної пазух через її глибоке анатомічне розташування і сусідство з життєво важливими органами.
Підводячи підсумки дослідження навколоносових пазух, потрібно відзначити, що зондування та пункція практично є універсальними способами діагностики синуситів. Безпосередньо зондуванням або пункцією встановлюються ексудативні форми синуситів. Проліферативні форми діагностуються найчастіше після введення в пазуху контрастних речовин. Вміст, отримане при пункції або зондуванні, дає можливість визначити флору, вегетуючу в пазухах і встановити її чутливість до антибіотиків.
В даний час для діагностики і лікування захворювань навколоносових пазух все ширше використовується ендоскопічна техніка. Сінусоскопія повинна проводитися в тих випадках, коли є взаємовиключні дані клінічного і рентгенологічного обстеження, а також для контролю процесу загоєння пазух після операції і при вирішенні питання про реоперації на навколоносових пазухах носа. Введення в порожнину пазухи оптичних приладів зазвичай проводиться через природнє сполучення в середньому носовому ході, або за допомогою пункції через нижній носовий хід. Ендоскопія лобової пазухи проводиться через отвір, створений в передній або нижній її стінці.
З нових допоміжних засобів діагностики захворювань навколоносових пазух слід зазначити термографію, діагностику за допомогою імпульсивного ультразвуку, теплобачення, комп'ютерну томографію, магнітно-ядерний резонанс.
Узагальнюючи різноманіття діагностичних способів, слід виділити основні методи, які забезпечують правильну і своєчасну діагностику синуситу. Розпізнавання захворювання багато в чому залежить від правильного клінічного обстеження хворого, зокрема необхідні повністю зібрані скарги і анамнез, раціональна оцінка даних передньої, середньої і задньої риноскопії, об'єктивна інтерпретація даних R-графії, а за необхідністю, дані зондування, пункції пазух і контрастна R-графія. Клінічний аналіз результатів такого обстеження дозволяє в переважній більшості випадків поставити або спростувати діагноз синуситу і визначити його форму.
Окремо слід зупинитися на алергологічному обстеженні хворих синуситом. Перебіг запальних захворювань навколоносових пазух на тлі алергічної перебудови організму значно відрізняється від банального запального процесу і тому вимагає особливого підходу до діагностики та лікування. Крім того, оториноларингологам доводиться зустрічатися з чисто алергічними захворюваннями навколоносових пазух.
За сучасними уявленнями, діагностика алергічного захворювання повинна бути комплексною, так як жоден з методів сам по собі не є абсолютно достовірним. Існують клінічні, цитологічні, імунологічні, біохімічні та морфологічні методи діагностики. До клінічних методів перш за все відноситься алергологічний анамез. В процесі збору анамнезу імовірно визначаються алергени, які могли викликати у хворого стан гіперчутливості.
До клінічного методу діагностики алергії відноситься також огляд слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Для алергічного риніту і риносинусита характерна наявність блідої, набряклої слизової оболонки носових раковин, рясного серозно-слизового відокремлюваного в носових ходах, поліпів і полипозно-зміненої слизової оболонки середніх носових раковин.
Слизова оболонка навколоносових пазух зазнає змін, аналогічні таким в слизовій оболонці порожнини носа. На R-грамах навколоносових пазух можна бачити нерівномірні пристінкові тіні різного ступеня вираженості.
Найбільш доступним цитологічним методом діагностики алергічної перебудови організму є вивчення еозинофілії в периферичній крові. Більшість авторів вважають еозинофілію ознакою сенсибілізації, проте він не є абсолютним.
Найбільш поширеним методом діагностики алергії є шкірні проби, які найбільш прості і безпечні. Залежно від способу введення алергену, існують аплікаційні, скаріфікаційні і внутрішньошкірні проби.
У тих випадках, коли дані алергічного анамнезу та шкірних проб не відповідають, слід використовувати інші тести. Найбільш безпечним, простим і специфічним в етіологічній діагностиці алергічних уражень носа і пазух є ендоназальний провокаційний тест. Істотне підтвердження алергічного характеру процесу можна отримати під час гістологічного дослідження шматочка віддаленої тканини. Одним з основних і характерних ознак алергічного процесу є інфільтрація тканин еозинофільними лейкоцитами.
Лікування. Лікування при гострому неускладненому синуситі, як правило, консервативне. Хворий дотримується домашнього режиму, йому призначають знеболюючі, жарознижуючі, протимікробні, антигістамінні препарати.
В якості основних протимікробних препаратів традиційно використовуються антибіотики пеніцилінового ряду. Однак, збільшення кількості резистентних до пеніциліну штамів мікроорганізмів, а також поява значного числа людей з підвищеною чутливістю до цієї групи лікарських препаратів, обмежує можливості їх застосування і диктує необхідність використання інших антибіотиків, зокрема макролідів і фторхінолонів. Обов'язковою є застосування судинозвужувальних засобів: 3% розчин ефендріна, 0,1% розчин санорина, 0,1% розчин нафтизину, 0,1% розчин галазолина 3-4 рази на день по 2-3 краплі в кожну половину носа. Широко використовується фізіотерапія: УВЧ, мікрохвильова терапія, солюкс, синє світло.
При тривалому гострому і хронічному гаймориті робляться повторні пункції верхньощелепної пазухи з відсмоктуванням гною і промиванням її фурацилліном, перманганатом калію, фізіологічним розчином.
У лікуванні хронічного синуситу все ширше впроваджується метод тривалого дренування пазух, зокрема верхньощелепної, лобової, ґратчастого лабіринту. При цьому, в пазуху вводять поліетиленову або фторопластову трубку, через яку відбувається постійна евакуація ексудату. Промивання через дренаж безболісно, лікарські речовини можуть вводитися кілька разів на добу, можна проводити гіпербаричноі оксигенації.
При поліпозній, поліпозно-гнійній і іноді гнійній формах хронічного синуситу показано хірургічне лікування.
Існують внутриносові і позаносові способи хірургічних втручань. Мета операції - видалити патологічний вміст з пазух, і створювати нове сполучення пазух з порожниною носа.
Якщо є поєднане ураження верхньощелепної пазухи і ґратчастого лабіринту, то ґратчасті осередки можна розкрити і видалити з них поліпи і гній підходом через верхньощелепну пазуху (по Вінклер). Через неї можна також розкрити і клиноподібну пазуху.
При фронтиті, як і при гаймориті, можливий зовнішній доступ і ендоназальне хірургічне втручання. При зовнішньому підході розріз роблять по середині брови. У внутрішнього краю брови розріз дугоподібно повертають донизу і продовжують по боковому скату носа до верхнього краю грушоподібної апертури. Розкривають лобову пазуху частіше в області нижньої її стінки. Весь патологічний вміст видаляють з пазухи гострою ложкою, після чого створюють носолобне сполучення, яке нерідко заростає, що може призводити до рецидивів хронічного фронтита. Зазначений факт змушує шукати нові способи хірургічного лікування цього захворювання, зокрема, багато клінік успішно застосовують облітерацію лобової пазухи жировою тканиною, демінералізованою кісткою, тощо.
У лікуванні хворого з алергічним риносинуситом зазвичай беруть участь два фахівця: ЛОР-лікар і алерголог. Воно включає створення умов, що попереджають або зменшують імовірність контакту з алергеном, призначення специфічної і неспецифічної гіпосенсибілізації. Хірургічні втручання слід проводити з обережністю. Вони виправдані тільки при наявності виражених анатомічних перешкод, що ускладнюють носове дихання (великі поліпи, гіпертрофія слизової оболонки носових раковин тощо), або приєднання гнійних ускладнень. У будь-якому випадку операція повинна робитися на тлі активної гіпосенсибілізуючої терапії.
Якщо вам потрібна ЛОР консультація чи лікування цього захворювання, вам необхідно зв'язатися з нами
по телефону, або через соціальні контакти, які вказані на сайті!
НЕ ЗАЙМАЙТЕСЯ САМОЛІКУВАННЯМ ЦЕ МОЖЕ БУТИ НЕБЕЗПЕЧНО ДЛЯ ВАШОГО ЗДОРОВ'Я!
ЗВЕРНІТЬСЯ ДО ОТОЛАРИНГОЛОГА В "DOCTOR ENT"!
Почніть дихати вільно!
Лор лікар в Харкові.
Doctor ENT 2021