Вас мучает заложенность носа? Гнойные выделения из носа? Неприятный запах в носу? Выраженная головная боль?
Причиной этих симптомов может быть воспаление околоносовых пазух - Риносинусит
Для решения данной проблемы Вам необходимо записаться на прием к ЛОР врачу в Харькове.
Вам может помочь доктор Карчинский Александр Александрович, врач с большим опытом и профессионализмом!
В нашей клинике с успехом применяются современные методы лечения острого и хронического риносинусита, различных форм течения и степени тяжести:
1. Консервативное медикаментозное лечение гайморита
2. Местное безпункционное лечение гайморита с использованием микроревизионной техники под контролем эндоскопа
3. Пункционный метод лечения гайморита
4. Гайморит. Комбинированное лечение риносинусита
Риносинусит лечение в Харькове!
Гайморит лечение в Харькове!
Воспалительные заболевания околоносовых пазух - одна из наиболее актуальных проблем практической оториноларингологии. О частоте данного вида патологии говорит тот факт, что среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, от 15 до 36% составляют люди, страдающие синуситом.
В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная (гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такая последовательность характерна для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в возрасте до 3 лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-92%). От 3 до 7 лет - сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстной пазух.
У взрослых также нередко встречается комбинированное заболевание верхнечелюстной и решетчатых пазух, лобной и решетчатых. Могут быть поражены все пазухи на одной стороне, тогда говорят о гемисинусите, и даже на обеих, в этом случае используется термин пансинусит.
Этиология и патогенез. Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия, как общего, так и местного характера. К общим симптомам относится состояние индивидуальной реактивности, конституционные предпосылки, иммунные силы организма, а также различные неблагоприятные факторы внешней среды. Среди местных факторов наиболее часто воспалению в пазухах способствуют те, при которых нарушается дренажная функция выводных отверстий, вентиляция пазух и функция мукоциллиарной транспортной системы.
Причины нарушения функции выводных отверстий околоносовых пазух могут быть системными (например аллергия) и местными ( например гипертрофия носовых раковин). Местные в свою очередь делятся на анатомические и патофизиологические. К первым относятся искривления, шипы и гребни носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, гиперплазия слизистой оболочки или полипы, различные опухоли. Установлено, что перечисленные факторы не только нарушают дренажную и вентиляционную функцию естественных соустий, но при длительном существовании особенно в детском возрасте способствуют неправильному развитию самих околоносовых пазух (форма, размеры, диаметр соустий и их ход).
К патофизиологическим факторам, способствующим прогрессированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах можно отнести: расстройства функции желез слизистой оболочки носа, приводящие к избыточному скоплению или недостатку секрета; изменение направления струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в полости носа, приводящее к нарушению газообмена в околоносовых пазухах; угнетение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки.
Чтобы понять роль неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов в патогенезе синуситов необходимо вспомнить некоторые сведения о нормальной физиологии носа и околоносовых пазух. Во время вдоха в норме в полости носа создается отрицательное давление, поэтому воздух, находящихся в околоносовых пазухах, выходит через естественные соустья, что приводит к согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха. При выдохе отрицательное давление в полости носа меняется на положительное и воздух поступает в пазухи, выравнивая в них давление.
Затрудненное или, наоборот, более свободное, чем в норме, прохождение воздуха по носовой полости приводит к изменению вентиляции в пазухах. В свою очередь нарушение вентиляции околоносовых пазух и давления воздуха в них ведут к отечным и воспалительным изменениям слизистой оболочки, что еще больше влияет на воздухообмен и дренирование пазух. Такие изменения, естественно, являются благоприятным фоном для развития различных форм синуситов.
В околоносовых пазухах вследствие закрытия естественных соустий возникает застой секрета слизистых желез, изменение рН, нарушение обмена веществ в слизистой оболочке, расстройство функции мерцательного эпителия; возможна активация условно-патогенной микрофлоры.
Не менее важное значение в развитие патологических состояний полости носа и околоносовых пазух имеет функция мерцательного эпителия, который благодаря строгой ритмичности движений ресничек мерцательных клеток обеспечивает транспорт секрета слизистой оболочки и различных чужеродных частиц из полости носа и околоносовых пазух по направлению к носоглотке. Воздействие самых различных факторов, например, механических, физических, химических, биологических нарушает функцию мерцательного эпителия, а сами реснички лизируются.
Значительные изменения мерцательного эпителия происходят при инфекционных заболеваниях вплоть до глубоких некротических поражений с отторжением отдельных клеток или целых пластов эпителия. Подобные изменения отмечаются при кори, дифтерии, скарлатине, пневмонии, гриппе. Нами, в частности, установлено, что при острых респираторных заболеваниях особенно гриппозной этиологии происходит практически полное исчезновение мерцательных клеток с подвижными ресничками в эпителии полости носа. При благоприятных условиях нормальное количество активных мерцательных клетках восстанавливается только через 2-3 месяца. Изучение состояния мерцательного эпителия у студентов-курильщиков, проведенное на нашей кафедре, показало, что у лиц, выкуривающих 15-20 сигарет в день в соскобах со слизистой оболочки носа обнаруживается не более 5-10% мерцательных клеток с подвижными ресничками при норме 80-85%.
В участках угнетения мерцательной активности и, особенно при метаплазии, слизистая оболочка теряет способность к удалению инородных частиц и продуктов секреции, резко снижается ее резистентность к инфекции, возникает застой слизи, создаются благоприятные условия для развития патологического процесса.
В этиологии как острых, так и хронических синуситов основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из носа, зубов, вследствие травмы носа или с током крови из отдаленного очага. При этом в пазухах чаще обнаруживается кокковая флора (стрептококк, стафилококк, пневмококк), реже грамотрицательные и грамположительные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, грибковая флора. Нередко высеваются анаэробные бактерии. Острому синуситу чаще свойственна монофлора, хроническому - полимикробная флора.
Переходу острой формы в хроническую способствует снижение иммунологической реактивности организма в связи с перенесенным острым респираторным заболеванием (обычно гриппом), наличие общих хронических заболеваний, а также патологические процессы в полости носа, препятствующие оттоку содержимого из пазух через естественные соустья - гипертрофия средней носовой раковины, искривление перегородки носа, опухоли и т.п.. Существенную роль в возникновении хронических синуситов играет аллергия.
Что касается патологоанатомических изменений, то при остром синусите преобладают экссудативные явления. При хроническом синусите патоморфологические изменения в пазухах носят преимущество пролиферативный характер.
Классификация. В настоящее время предложено много классификаций синуситов, построенных с учетом этиологии и патогенеза заболевания, морфологических изменений в слизистой оболочке, особенностей клинического течения и т. д. Большинство классификаций не отличаются друг от друга принципиально. Нам представляется рациональным использовать в практической деятельности классификацию Б.С.Преображенского, в основе которой лежат клинические и патологоанатомические признаки.
В зависимости от клинического течения и длительности заболевания синусит может быть ОСТРЫМ или ХРОНИЧЕСКИМ.
В зависимости от характера патоморфологических изменений в слизистой оболочке околоносовых пазух выделяют следующие формы воспаления:
А. Экссудативная (катаральная) форма воспаления. В свою очередь экссудативный синусит может быть серозным или гнойным.
Б. Продуктивная форма воспаления. Здесь выделяется пристеночно-гиперпластическая и полипозная формы.
В. Альтеративная форма воспаления. Последняя может быть в виде холестеатомной, казеозной, некротической или атрофической.
Г. Смешанные формы поражения околоносовых пазух. Количество смешанных форм обусловлено комбинацией сочетаний всех перечисленных форм синуситов.
Д. Аллергический синусит.
Клиническая картина. Параназальные синуситы - это не локальное поражение, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проявлениями общей реакции на воспаление околоносовых пазух, в частности, служат лихорадочное состояние и типичные изменения в крови (при острых и обострениях хронических синуситов), а также общее недомогание, слабость, головные боли. Так как эти симптомы сопровождают и другие очаговые инфекции, то в диагностике синуситов первостепенное значение приобретают местные проявления воспаления.
Наиболее частыми жалобами при воспалении околоносовых пазух являются головные боли, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки, расстройства обоняния.
Головные боли являются одним из ведущих симптомов острых и обострения хронических синуситов. Их появление объясняется воздействием воспалительного процесса на оболочки мозга вследствие анатомической близости околоносовых пазух с полостью черепа, наличия широких связей между сосудистой, лимфатической и нервной системами полости носа, околоносовых пазух и мозговых оболочек. Однако, несмотря на гнойное воспаление одной или нескольких пазух, жалобы на головную боль иногда отсутствуют, особенно если имеется хороший отток экссудата через естественное соустье. Головная боль при синуситах носит обычно разлитой характер. Однако при более выраженном воспалении в одной из пазух головная боль может быть локальной, характерной для поражения именно этой пазухи.
Нарушение носового дыхания при синуситах может носить как периодический, так и постоянный характер, быть односторонним или двустронним и являться результатом обструкции носовых ходов, вызванной отеком или гиперплазией слизистой оболочки, полипами или патологическим секретом. При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения. При аллергических и вазомоторных синуситах нередко отмечается попеременное закладывание то одной, то другой половины носа.
Расстройство обоняния при синуситах чаще выражается в респираторной гипосмии и аносмии. Причиной снижения остроты обоняния или его отсутствия в этом случае является нарушение носового дыхания, в результате чего ольфакторные вещества не попадают в обонятельную зону. Нарушение обоняния может явиться результатом поражения обонятельного эпителия, которое чаще наблюдается при воспалительном процессе в задних клетках решетчатого лабиринта, а также при гриппозной этиологии заболевания. В этом случае развивается эсенциальная аносмия.
Патологические выделения из носа, как и затруднение носового дыхания, могут быть временными и постоянными, односторонними и двусторонними. Обычно увеличение количества выделений совпадает с обострением воспалительного процесса в пазухах, однако при нарушении оттока из полости такого соответствия может и не быть. Нередко больные указывают на затекание отделяемого в носоглотку, что обычно бывает при заболеваниях клиновидной пазухи, задних клеток решетчатого лабиринта.
Объективные симптомы. При наружном осмотре можно отметить отечность мягких тканей лица в проекции той или иной пазухи, что бывает при тяжело протекающих острых синуситах или обострении хронических в результате вовлечения в процесс периоста. В ряде случаев признаки периостита определяются лишь болью при пальпации передних стенок околоносовых пазух.
Важное значение в выявлении синуситов имеют последовательное проведение передней, средней и задней риноскопии. К риноскопическим признакам синуситов относятся отделяемое в носовых ходах, полипы, гиперемия, отечность и гиперплазия слизистой оболочки.
Патологическое отделяемое в среднем носовом ходе (передняя риноскопия), как правило, свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних клеток решетчатого лабиринта, в верхнем носовом ходе (задняя риноскопия) - о возможном поражении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.
Однако отсутствие патологического отдаляемого в полости носа не исключает заболевания пазух. В частности, отделяемого может и не быть (периодически или постоянно) при нарушении проходимости сообщения пораженных пазух с полостью носа или при большой вязкости отделяемого. В таких случаях необходимы тщательная анемизация слизистой оболочки среднего и верхнего носовых ходов, изменение положения головы и отсасывания отделяемого с помощью баллона Политцера или специального вакуумного аппарата.
Для уточнения диагноза, установления характера и распространенности поражения околоносовых пазух применяются специальные методы исследования: рентгенография, зондирование, пункция и эндоскопия пазух.
Рентгенологические методы исследования околоносовых пазух являются одними из наиболее распространенных методов в диагностике синуситов, которые позволяют судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, а также о характере и локализации патологического процесса. Рентгенологическим признаком синуситов является снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень экссудата.
Для уточнения степени и характера поражения околоносовых пазух целесообразно проводить исследования в нескольких проекциях. Наиболее распространены прямые проекции (лобно-носовая, носо-подбородочная) и боковая.
При оценке степени пневматизации околоносовых пазух принято сравнивать больную и здоровую стороны. Однако при полисинуситах этим приемом пользоваться невозможно. Поэтому мы при чтении рентгенограмм проводим сравнение пневматизации пазух с довольно устойчивой прозрачностью орбиты.
Обзорная R-графия, позволяющая в большинстве случаев выявить наличие изменений в околоносовых пазухах, не всегда раскрывает характер, локализацию и степень распространенности патологического процесса. Поэтому в диагностике синуситов широкое распространение нашла контрастная R-графия. Контрастное вещество в пазухи вводят или через естественное соустье при зондировании или при пункции пазух. Показаниями к контрастной R-графии являются данные, позволяющие заподозрить: 1) полипозные формы синуситов, 2) кисты околоносовых пазух, 3) пристеночно-гиперпластические синуситы, 4) новообразования пазух.
Зондирование позволяет проникнуть в полость пазух без их вскрытия через естественные соустья, чем объясняется большой интерес к этому методу исследования в диагностике поражения околоносовых пазух. Зондирование производится после местной аппликационной анестезии 3% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина с адреналином, которые вводятся на турунде в средний носовой ход или с помощью зонда с нарезкой, на который навернута вата. Для контроля положения зонда-канюли можно провести R-логическое исследование под экраном в прямой и боковой проекциях или непосредственно контролировать процесс зондирования с помощью специальных эндоскопов. После того, как достоверно установлено, что зонд-канюля находится в пазухе, производят отсасывание содержимого и промывание пазухи.
Пункция околоносовых пазух, как с диагностической, так и с лечебной целью нашла широкое распространение в практике. В настоящее время наиболее часто производится пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. В некоторых случаях рационально производить пункцию гайморовой пазухи через средний носовой ход. Пункцию через средний носовой ход производим при резком утолщении костной стенки в области нижнего носового хода при высоком стоянии дна пазухи, при наличии полости после радикальной операции с рубцовым заращением соустья в нижнем носовом ходе и облитерации нижних отделов пазухи.
Лобная пазуха обычно пунктируется через наружную стенку (переднюю или нижнюю). Для проникновения через костную стенку пазухи используются долота, боры, троакары, иглы, а также различные инструменты и приборы со сверлильным устройством. В соответствии с различными формами строения пазухи и возрастным ее развитием в качестве оптимального места, обеспечивающего попадание в полость пазухи, избрана точка, находящаяся посередине расстояния между средней линией лба и надгазничной вырезкой и на 0,5 см ниже наиболее выступающей части надбровной дуги. Эти ориентиры легко доступны для определения на больном и R-грамме.
Более сложной в техническом отношении является пункция решетчатой и клиновидной пазух из-за ее глубокого анатомического расположения и соседства с жизненно важными органами.
Подводя итоги исследования околоносовых пазух, нужно отметить, что зондирование и пункция практически являются универсальными способами диагностики синуситов. Непосредственно зондированием или пункцией устанавливаются экссудативные формы синуситов. Пролиферативные формы диагностируются чаще всего после введения в пазуху контрастных веществ. Содержимое, полученное при пункции или зондировании, дает возможность определить флору, вегетирующую в пазухах и установить ее чувствительность к антибиотикам.
В настоящее время для диагностики и лечения заболеваний околоносовых пазух все шире используется эндоскопическая техника. Синусоскопия должна проводиться в тех случаях, когда имеются взаимоисключающие данные клинического и рентгенологического обследования, а также для контроля процесса заживления пазух после операции и при решении вопроса о реоперации на околоносовых пазухах носа. Введение в полость верхнечелюстной пазухи оптических приборов обычно производится через естественное соустье в среднем носовом ходе или посредством пункции через нижний носовой ход. Эндоскопия лобной пазухи производится через отверстие, созданное в передней или нижней ее стенке.
Из новых вспомогательных средств диагностики заболеваний околоносовых пазух следует отметить термографию, диагностику с помощью импульсивного ультразвука, тепловидение, компьютерная томография , магнитно-ядерный резонанс.
Обобщая многообразие диагностических способов, следует выделить основные методы, которые обеспечивают правильную и своевременную диагностику синусита. Распознавание заболевания во многом зависит от правильного клинического обследования больного в частности необходимы полностью собранные жалобы и анамнез, рациональная оценка данных передней, средней и задней риноскопии, объективная интерпретация данных R-графии, а при необходимости, данные зондирования, пункции пазух и контрастная R-графия. Клинический анализ результатов такого обследования позволяет в подавляющем большинстве случаев поставить или опровергнуть диагноз синусита и определить его форму.
Отдельно следует остановиться на аллергологическом обследовании больных синуситом. Течение воспалительных заболеваний околоносовых пазух на фоне аллергической перестройки организма значительно отличается от банального воспалительного процесса и поэтому требует особого подхода к диагностике и лечению. Кроме того, оториноларингологам приходится встречаться с чисто аллергическими заболеваниями околоносовых пазух.
По современным представлениям, диагностика аллергического заболевания должна быть комплексной, так как ни один из методов сам по себе не является абсолютно достоверным. Существуют клинические, цитологические, иммунологические, биохимические и морфологические методы диагностики. К клиническим методам прежде всего относится аллергологический анамез. В процессе сбора анамнеза предположительно определяются аллергены, которые могли вызвать у больного состояние гиперчувствительности.
К клиническому методу диагностики аллергии относится также осмотр слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Для аллергического ринита и риносинусита характерно наличие бледной, отечной слизистой оболочки носовых раковин, обильного серозно-слизистого отделяемого в носовых ходах, полипов и полипозно-измененной слизистой оболочки средних носовых раковин.
Слизистая оболочка околоносовых пазух претерпевает изменения, аналогичные таковым в слизистой оболочке полости носа. На R-граммах околоносовых пазух можно видеть неравномерные пристеночные тени разной степени выраженности.
Наиболее доступным цитологическим методом диагностики аллергической перестройки организма является изучение эозинофилии в периферической крови. Большинство авторов считают эозинофилию признаком сенсибилизации, однако он не является абсолютным.
Наиболее распространенным методом диагностики аллергии являются кожные пробы, которые наиболее просты и безопасны. В зависимости от способа введения аллергена существуют аппликационные, скарификационные и внутрикожные пробы.
В тех случаях, когда данные аллергического анамнеза и кожных проб не соответствуют, следует использовать другие тесты. Наиболее безопасным, простым и специфичным в этиологической диагностике аллергических поражений носа и пазух является эндоназальный провокационный тест. Существенное подтверждение аллергического характера процесса можно получить при гистологическом исследовании кусочка удаленной ткани. Одним из основных и характерных признаков аллергического процесса является инфильтрация тканей эозинофильными лейкоцитами.
Лечение. Лечение при остром неосложненном синусите, как правило, консервативное. Больной соблюдает домашний режим, ему назначают обезболивающие, жаропонижающие, противомикробные, антигистаминные препараты.
В качестве основных противомикробных препаратов традиционно используются антибиотики пенициллинового ряда. Однако увеличение числа резистентных к пенициллину штаммов микроорганизмов, а также появление значительного числа людей с повышенной чувствительностью к этой группе лекарственных препаратов ограничивает возможности их применения и диктует необходимость использования других антибиотиков, в частности макролидов и фторхинолонов. Обязательным является применение сосудосуживающих средств: 3% раствор эфендрина, 0,1% раствор санорина, 0,1% раствор нафтизина, 0,1% раствор галазолина 3-4 раза в день по 2-3 капли в каждую половину носа. Широко используются физиотерапия: УВЧ, микроволновая терапия, соллюкс, синий свет.
При затянувшемся остром и хроническом гайморите производятся повторные пункции верхнечелюстной пазухи с отсасыванием гноя и промыванием ее фурациллином, перманганатом калия, физиологическим раствором.
В лечении хронического синусита все шире внедряется метод длительного дренирования пазух, в частности верхнечелюстной, лобной, решетчатой. При этом, в пазуху вводят полиэтиленовую или фторопластовую трубку, через которую происходит постоянная эвакуация экссудата. Промывание через дренаж безболезненно, лекарственные вещества могут вводиться несколько раз в сутки, можно проводить гипербарическую оксигенацию.
При полипозной, полипозно-гнойной и иногда гнойной формах хронического синусита показано хирургическое лечение.
Существуют внутриносовые и вненосовые способы хирургических вмешательств. Цель операции - удалить патологическое содержимое из пазух, и создавать новое сообщение пазух с полостью носа.
Если имеется сочетанное поражение верхнечелюстной и решетчатой пазух, то решетчатые ячейки можно вскрыть и удалить из них полипы и гной подходом через верхнечелюстную пазуху (по Винклеру). Через нее можно также вскрыть и клиновидную пазуху.
При фронтите, как и при гайморите, возможен наружный доступ и эндоназальное хирургическое вмешательство. При наружном подходе разрез делают по середине брови. У внутреннего края брови разрез дугообразно поворачивают книзу и продолжают по боковому скату носа до верхнего края грушевидной апертуры. Вскрывают лобную пазуху чаще в области нижней ее стенки. Все патологическое содержимое удаляют из пазухи острой ложкой, после чего создают носолобное соустье, которое нередко зарастает, что может приводить к рецидивам хронического фронтита. Указанный факт заставляет искать новые способы хирургического лечения этого заболевания, в частности, многие клиники успешно применяют облитерацию лобной пазухи жировой тканью, деминерализованной костью и т.п..
В лечении больного с аллергическим риносинуситом обычно участвуют два специалиста: ЛОР-врач и аллерголог. Оно включает создание условий, предупреждающих или уменьшающих вероятность контакта с аллергеном, назначение специфической и неспецифической гипосенсибилизации. Хирургические вмешательства следует проводить с осторожностью. Они оправданы только при наличии выраженных анатомических препятствий, затрудняющих носовое дыхание (крупные полипы, гипертрофия слизистой оболочки носовых раковин и т.п), либо присоединении гнойных осложнений. В любом случае операция должна делаться на фоне активной гипосенсибилизирующей терапии.
Если вам необходима ЛОР консультация или лечение данного заболевания, вам необходимо связаться с
нами по телефону или через социальные контакты, которые указаны на сайте!
НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! ЭТО МОЖЕТ БЫТЬ ОПАСНО ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!
ОБРАТИТЕСЬ К ОТОЛАРИНГОЛОГУ В "DOCTOR ENT"!
Начните дышать свободно!
Лор врач в Харькове.
Doctor ENT 2021